２０１２年度　第３４期　横浜ＹＣラグビースクール入会申し込み書

横浜ＹＣラグビースクール

　　　代表　　有　馬　弘　政      殿

�@ 申し込み年月日	年　　　　月　　　　日
�A 年会費振込み年月日	年　　　　月　　　　日　振込み済み
	ア．\12,450-（継続会員/\1,450-スポーツ保険代含む） イ．\14,950-（新規入部者/\2,500-入会手続き費含む） ウ． \9,950-（10月以降入部者）
�B 保護者氏名／ふりがな
	㊞
�C 保護者住所＆電話番号	〒 TEL　　　　　　　　　　　FAX
�D 保護者携帯電話	TEL E-MAIL
�E パソコンＥメールアドレス	E-MAIL

※電話番号につきましては、緊急時の連絡用として自宅及び携帯電話をお持ちでしたら記入願います。

※�C・�Dにつきましては、様々な連絡用として活用したいと考えています。

つきましては、差し支えなければパソコン、携帯等のＥメールアドレスを記入下さい。（希望者のみ）

下記の通り、年会費を添えて入会申し込みます。

 なお、事故等が生じた場合の責任はスポーツ安全協会の傷害保険の範囲内で処理し、

それ以外の責任は一切保護者において負うこととします。

�F 学校名／学年	年生
�G 生徒氏名／ふりがな
�H 生徒生年月日	年　　　月　　　日生　　　　　才
�I 血液型	型

※運動するに当たり注意すべき持病等があれば記入下さい。

     なし・あり（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

以　上